Recht & Gesetz
Schwenkbarer Autositz
BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 16.9.2004, B 3 KR 15/04 R
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Krankenversicherung - Erstattungsanspruch - Hilfsmittel - Behinderungsausgleich - Grundbedürfnis - Basisausgleich - Mobilität - schwenkbarer Autositz - Benachteiligungsverbot für Behinderte - Verfassungsmäßigkeit
Tatbestand
1 Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten für einen schwenkbaren Autositz.
2 Die 1964 geborene Klägerin ist Rentnerin und bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet an einer chronischen Polyarthritis und kann weder stehen noch gehen; sie ist auf den ständigen Gebrauch eines Rollstuhls angewiesen. Auf Grund ihrer Behinderung erhält die Klägerin Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach Pflegestufe III. Die Beklagte hat die Klägerin mit einem Rollstuhl mit Hilfsantrieb und mit einem sog Rollfiets ausgestattet. Einen Antrag der Klägerin auf Versorgung mit einem elektrisch verstellbaren Autoschwenksitz lehnte die Beklagte mit der Begründung ab, das Autofahren gehöre nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht zu den elementaren Grundbedürfnissen; ein schwenkbarer Autositz könne deshalb nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanziert werden (Bescheid vom 19. Dezember 2000). Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 14. Februar 2002 zurück. Noch während des Widerspruchsverfahrens hat sich die Klägerin den schwenkbaren Autositz selbst besorgt und in das ihr und ihrem Ehemann gehörende Fahrzeug - Beifahrerseite - einbauen lassen. Hierfür sind ihr Kosten in Höhe von 6.200 DM (= 3.170,01 EUR) entstanden.
3 Die Klägerin hat Klage erhoben, mit der sie Kostenerstattung verlangt, und dazu vorgetragen, sie könne nicht selbst Auto fahren; der Schwenksitz sei vielmehr für ihren Transport als Beifahrerin bestimmt. Wegen ihrer Behinderung könne sie weder öffentliche Verkehrsmittel benutzen noch den elektrischen Antrieb für ihren Rollstuhl bedienen; sie benötige das private Fahrzeug und damit auch den Schwenksitz zur Wahrnehmung von Arztterminen sowie zum Einkaufen und zur Pflege sozialer Kontakte. Das Sozialgericht (SG) hat der Klage stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung ihrer Bescheide zur Kostenerstattung verurteilt (Urteil vom 11. März 2003). Das Landessozialgericht (LSG) hat das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 12. Februar 2004). Die Erschließung eines körperlichen und geistigen Freiraums - "Mobilität" - werde von der GKV im Bereich der Hilfsmittelversorgung nur im Sinne eines Basisausgleichs geschuldet und nicht als vollständige Gleichstellung mit den letztlich unbeschränkten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Die Benutzung eines PKW, sei es als Fahrer oder Beifahrer, zähle nicht zu den Grundbedürfnissen auf Mobilität. Die Bewegungsfreiheit als Grundbedürfnis beziehe sich nur auf den Nahbereich der Wohnung, und zwar unabhängig davon, dass in einem ländlichen Bereich, in dem auch die Klägerin wohnt, selbst für Alltagsgeschäfte in der Regel längere Wegstrecken zurückgelegt werden müssten. Der danach von der GKV zu gewährleistende Mobilitätsausgleich werde vorliegend bereits durch den zur Verfügung gestellten Rollstuhl und das Rollfiets sichergestellt.
4 Die Klägerin hat die vom LSG zugelassene Revision eingelegt. Das LSG habe verkannt, dass zu den Grundbedürfnissen iS von § 33 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) auch die Möglichkeit gehöre, am gesellschaftlichen Leben teilzuhaben und mit anderen Menschen zu kommunizieren. Sie wolle freundschaftliche Kontakte pflegen, ohne ständig auf ihren Ehegatten angewiesen zu sein, denn nur dieser könne sie ohne Hilfsmittel in den PKW heben. Zudem dürfe ihr Wunsch auf Mobilität auch nicht auf den Nahbereich der Wohnung beschränkt werden.
5 Die Klägerin beantragt
6 das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 12. Februar 2004 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 11. März 2003 zurückzuweisen.
7 Die Beklagte beantragt,
8 die Revision zurückzuweisen.
9 Die Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung des LSG und weist im Übrigen darauf hin, dass das BSG bei der Zubilligung eines größeren und über den Nahbereich hinausgehenden Radius immer zusätzliche qualitative Merkmale verlangt habe - etwa im Hinblick auf die Ermöglichung des Schulbesuchs oder die Integration eines jugendlichen Behinderten. Das Bedürfnis zur Kommunikation mit anderen und zu einer von ihrem Ehemann unabhängigen Transportmöglichkeit stelle indes kein solch zusätzliches qualitatives Element dar.
Entscheidungsgründe
10 Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht angenommen, dass der Klägerin kein Erstattungsanspruch in Höhe von 3.170,01 EUR zusteht. Die Beklagte ist nicht zur Gewährung der Sachleistung "schwenkbarer Autositz" an die Versicherte verpflichtet gewesen; der Klägerin steht deshalb auch kein Kostenerstattungsanspruch für die selbstbeschaffte Leistung zu.
11 1. Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch ist § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V idF des Art 5 Nr 7 iVm Art 67 des Gesetzes vom 19. Juni 2001 (BGBl I S 1046). Dort heißt es: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war". Eine entsprechende Regelung enthält nunmehr auch § 15 Abs 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX). Die Voraussetzungen beider Vorschriften sind vorliegend nicht erfüllt, weil die beklagte Krankenkasse die Sachleistung "schwenkbarer Autositz" zu Recht abgelehnt hat. Versicherte haben nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V in der Fassung des Art 5 Nr 9 iVm Art 67 des Gesetzes vom 19. Juni 2001 (BGBl I S 1046) Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (1. Alternative), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (2. Alternative) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Alternative), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der GKV auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs 1 SGB V). Gleiches gilt für Leistungen, die allein der Eigenverantwortung des Versicherten zuzurechnen sind (§ 2 Abs 1 Satz 1 SGB V). Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze hatte die Klägerin keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Gewährung eines schwenkbaren Autositzes.
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