Zuschuss für den Einbau eines Personenaufzugs

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 13.5.2004, B 3 P 5/03 R

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14 Mit dem Einbau dieses Personenaufzuges strebt die Klägerin entgegen der Auffassung der Revision keine Ausstattung des Wohngebäudes an, die zu einem überdurchschnittlichen oder gehobenen Wohnstandard führt oder durch behinderungsgerechte Anpassung der Wohnung den Genuss eines gehobenen Standards ermöglicht. Ein solches Ziel wäre allerdings in gleicher Weise wie Maßnahmen, die erst zur Erreichung eines standardgemäßen Wohnniveaus führen sollen, von der Zuschussgewährung ausgeschlossen (vgl BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 1 und 4). Es ist schon fraglich, ob durch den Einbau eines Personenaufzuges in einem zweigeschossigem Haus eine Steigerung des Wohnwerts zu sehen ist, weil auf dem Wohnungsmarkt in der Regel erst bei höherer Geschosszahl das Vorhandensein eines Personenaufzuges erwartet wird. Selbst wenn die mit dem Vorhandensein eines Personenaufzuges in einem zweigeschossigem Haus verbundene Bequemlichkeit sich marktpreissteigernd niederschlagen würde, stünde das dem Anspruch der Klägerin nicht entgegen, weil es ihr nicht um die mit der Benutzung eines Aufzuges verbundene Bequemlichkeit geht, sondern dieser Aufzug vorrangig dazu dient, ihr überhaupt das Verlassen der Wohnung ohne unzumutbare Beanspruchung von Hilfspersonen zu ermöglichen. Der Einbau des Aufzuges stellt somit weder eine Maßnahme zum Ausgleich eines Ausstattungsdefizits des Wohngebäudes noch eine Maßnahme zur Erzielung eines überdurchschnittlichen Wohnkomforts dar, sodass er in gleicher Weise zuschussfähig ist wie ein Treppenlift oder Umbaumaßnahmen an einem bereits vorhandenen Aufzug, wie sie die Richtlinien der Spitzenverbände vorsehen.

15 Hinsichtlich der Höhe des Zuschusses hat die Beklagte noch ihr Ermessen auszuüben, wobei sie einerseits die Kosten der Maßnahme, andererseits das Einkommen des Pflegebedürftigen zu berücksichtigen hat, einen Betrag in Höhe von 2.557 Euro aber nicht überschreiten darf. Der Senat hat bereits entschieden, dass der in Nr 11.2 des bereits mehrfach erwähnten Rundschreibens der Spitzenverbände festgelegte Eigenanteil von höchstens 10 vH der Kosten der Maßnahme - und das auch bei sehr guten Einkommensverhältnissen des Pflegebedürftigen - nicht den gesetzlichen Vorgaben entspricht (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 6). Die Beklagte und mit ihr die Vorinstanzen haben die Notwendigkeit der aufgewendeten Kosten sowie die Möglichkeit preisgünstiger Alternativen - etwa durch Einbau eines Treppenliftes - bislang nicht geprüft. Dem LSG ist darin beizupflichten, dass die Beklagte dies im Rahmen ihrer Ermessensausübung nachzuholen hat und einen das Maß des Notwendigen übersteigenden Kostenaufwand durch eine niedrigere Feststellung der zuschussfähigen Kosten, einem dauerhaften allgemeinen Gebrauchsvorteil oder einer nachhaltigen Wertsteigerung des Gebäudes durch die Festsetzung eines angemessenen Eigenanteils Rechnung tragen kann. Angesichts der Höhe der Kosten des Aufzuges und möglicher Alternativen kann auch bei einem sehr hohen Eigenanteil der Versicherten ein zu gewährender Zuschuss verbleiben, der nur durch den gesetzlichen Höchstbetrag begrenzt wird.

16 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 13. Mai 2004, soweit mündlich verhandelt wurde, wie folgt:

1) Die Revision der Beklagten blieb ohne Erfolg. Die Vorinstanz hat sie zu Recht verurteilt, den Antrag der Klägerin auf Zuschussgewährung erneut zu bescheiden. Der Klägerin steht ein Anspruch dem Grunde nach zu, weil der Personenaufzug ein Mittel ist, ihre häusliche Pflegesituation deutlich zu verbessern. Der Pflegeperson wird dadurch die Hilfe beim Transport und die Begleitung der Klägerin beim Verlassen der Wohnung erleichtert. Diese Mobilität ist für die Klägerin von erheblicher Bedeutung. Da der Personenaufzug in erster Linie zum Ausgleich einer Behinderung dient, kann er nicht als Überversorgung angesehen werden, zumal auch für diesen Zweck geeignete Mittel unterhalb der Höchstleistungsgrenze von 5.000 DM nicht in Betracht kamen. Bei der Bemessung der Zuschusshöhe wird die Beklagte auch die Einkommens- und Vermögensverhältnisse der Klägerin zu berücksichtigen haben.

SG Detmold - S 17 P 55/00 -

LSG Nordrhein-Westfalen - L 3 P 42/02 - - B 3 P 5/03 R -

2) Auf die Revision des Klägers wurden die Entscheidungen der Vorinstanzen aufgehoben und der Klage stattgegeben. Die stationäre Behandlung des Versicherten war auch in der hier streitigen Zeit notwendig. Dies ergibt sich zwar nicht aus einer Bindung der Krankenkasse an die Entscheidung des Vormundschaftsgerichts über die Unterbringung des Versicherten, zumal sie daran nicht beteiligt war. Stationäre Krankenbehandlung war aber notwendig, weil ambulante Behandlungsalternativen nicht vorhanden waren oder nicht ausreichten. Die beklagte Krankenkasse, die dem Versicherten die notwendige Behandlung als Sachleistung schuldet, kann sich nicht allein damit entlasten, dass sie auf denkbare ambulante Alternativen verweist, solange sie diese nicht in konkreter und nachprüfbarer Weise aufzeigt. Der Versicherte bzw sein Betreuer ist dazu anzuhören und über die Ablehnung der weiteren stationären Behandlung ist der Verwaltungsakt mit einer Rechtsmittelbelehrung zu erteilen. Das alles ist hier unterblieben. Entsprechend dazu gilt gegenüber dem behandelnden Krankenhausarzt, dass auch diesem eine Behandlungsalternative aufgezeigt wird, die ihm eine Einschätzung ermöglicht, ob eine Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus zu verantworten ist. Dies gilt insbesondere bei psychiatrischen Patienten mit fehlender Krankheitseinsicht und der Gefahr der Selbst- und Fremdgefährdung. Die Entscheidung des Krankenhausarztes, die eine Prognose erfordert, muss auch von Seiten der Krankenkasse hingenommen werden, sofern sie vertretbar ist, weil der Arzt die volle strafrechtliche und zivilrechtliche Verantwortung für seine Entscheidung trägt. Da die Beklagte in Übereinstimmung mit dem MDK nur abstrakt auf denkbare Behandlungsalternativen hingewiesen hat, war die Beurteilung der Krankenhausärzte zumindest vertretbar, dass wegen der Möglichkeit der Selbst- und Fremdgefährdung eine Entlassung des Versicherten aus dem Krankenhaus noch nicht zu verantworten war.

SG Kassel - S 12 KR 997/00 -
Hessisches LSG - L 1 KR 305/02 - - B 3 KR 18/03 R -

3) Die Revision der Beklagten blieb ohne Erfolg. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass ein Vertrag zu den Vergütungssätzen der Beklagten nicht zustande gekommen ist. Die Behandlung von Versicherten der Beklagten trotz Kenntnis der fehlenden Einigung über die Bezahlung kann nicht als schlüssige Annahme des Angebots der Beklagten gewertet werden. Die Beklagte hat der Klägerin deshalb Wertersatz nach bereicherungsrechtlichen Grundsätzen zu leisten. Es kann offen bleiben, ob der (objektive) Wert der Leistung der Klägerin nach den geltend gemachten marktüblichen Preisen zu bemessen ist, die die Mehrzahl der Krankenkassen zahlt, oder ob es (subjektiv) auf den Aufwand ankommt, den die Beklagte durch die Leistung der Klägerin erspart hat. Beides stimmt hier überein. Die Beklagte hat mit der Benennung nur eines Pflegedienstes, der zu den von ihr angebotenen Preisen die häusliche Pflege durchführt, nicht den Nachweis erbracht, dass sie damit ihren gesetzlichen Auftrag zur Versorgung ihrer Versicherten mit häuslicher Pflege bei Auswahlmöglichkeiten der Versicherten unter mehreren Leistungserbringern hätte erfüllen können. Der Wert der erbrachten Leistung entspricht deshalb auch unter Berücksichtigung ihrer besonderen Interessenlage den marktüblichen Preisen. Auf den Einwand der Beklagten, jedenfalls die hier betroffenen Versicherten hätten von dem benannten Pflegedienst zum geringeren Preis versorgt werden können, ist das LSG zu Recht nicht näher eingegangen.

SG Düsseldorf - S 4 KR 269/98 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 88/01 - - B 3 KR 2/03 R -

Die Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zur Presse-Mitteilung nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.

Kassel, den 22. Juli 2004

Nachtrag zur Presse-Mitteilung Nr. 28/04

Der 3. Senat des Bundessozialgerichts berichtet nunmehr über die am 13. Mai 2004 ohne mündliche Verhandlung entschiedenen Verfahren.

1) (= Nr. 4 des Presse-Vorberichts Nr. 28/04)

Die Revision des Klägers blieb ohne Erfolg. Das LSG hat zu Recht eine Bindung der Pflegekasse an die Leistungszusage eines privaten Pflegeversicherungsunternehmens verneint. Eine solche Bindung müsste vom Gesetzgeber ausdrücklich angeordnet werden. Daran fehlt es. Verfassungsrechtlich ist das nicht zu beanstanden.

SG Stuttgart - S 4 P 2438/00 -
LSG Baden-Württemberg - L 4 P 4029/01 - - B 3 P 3/03 R -

2) (= Nr. 5 des Presse-Vorberichts Nr. 28/04)

Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen. Auch im Rahmen der privaten Pflegeversicherung gilt der Grundsatz, dass bei Dauerleistungen wie dem Pflegegeld Änderungen der Sach- und Rechtslage bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz auch ohne erneute Antragstellung geltend gemacht werden können und vom Gericht auch von Amts wegen berücksichtigt werden müssen. Die Annahme des LSG, der Sohn des Klägers sei mit Vollendung des 5. Lebensjahres in die Pflegestufe III einzustufen, weil der Pflegeaufwand für ein vergleichbares gesundes Kind zu diesem Zeitpunkt entsprechend geringer geworden wäre, war revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.

Soweit der als sog Schiedsgutachter von der Beklagten beauftragte Sachverständige teilweise zu anderen Feststellungen gekommen war oder pflegerelevante Umstände nicht berücksichtigt hatte, durfte das LSG wegen offensichtlicher Unrichtigkeit davon abweichen und dazu eigene Feststellungen treffen.

SG Bremen - S 25 P 5/00 -
LSG Niedersachsen-Bremen - L 16 P 2/01 - - B 3 P 7/03 R -

Quelle: Bundessozialgericht.de

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